Zpráva o 136. konferenci Evropské neuromuskulární společnosti 8. – 10. dubna 2005, Naarden, Holandsko
V holandském Naardenu (shodou okolností místo posledního odpočinku J. A. Komenského) se uskutečnilo setkání světových expertů pro CMT chorobu z Evropy, Spojených států amerických a Kanady. Experti se sešli s cílem vytvořit pokud možno sjednocený protokol sledování CMT pacientů pro zkoušení některých zajímavých léčebných molekul. Důvodem setkání byly nové objevy získané na experimentálních modelech (CMT myši), které ukazují velmi dobrý efekt na pohyblivost zvířat při delším podávání kys. askorbové (vitaminu C). Sledování se týkalo pouze nejčastější formy CMT, která je způsobená duplikací genu pro PMP 22.
Konference probíhala ve 4 částech:
- Významné experimentální práce
- Klinické příznaky choroby a jejich správné hodnocení
- Elektrofyziologické testování pacientů s CMT
- Vytvoření sjednoceného protokolu sledování
Nejprve vystoupili experti, kteří informovali o výsledcích pozorování vlivu kys. askorbové. Prof. Michel Fontes z Marseille podrobně vysvětlil průběh experimentu na CMT 1A myších.
Byly sledovány 2 skupiny myší (s kys. askorbovou nebo bez ní) po dobu 90 dnů. Ve skupině CMT 1A myší, kterým byla podávána kys. askorbová byla pozorována podstatně lepší pohyblivost, svalová síla a vytrvalost než ve skupině bez sledované látky. Aplikace látky byla zahájena u 4 týdny starých jedinců a zjištěné rozdíly v hybnosti a síle mezi oběma skupinami byly statisticky významné. Dále byly probírány molekulárně biologické aspekty vlivu kys. askorbové na periferní nerv (Dr. Nave, Gottingen, Německo) a vliv kys. askorbové na lidský organismus (Dr. Visioli, Milano, Itálie). Jako možný nežádoucí účinek kys. askorbové byla zdůrazněna tvorba ledvinných kamenů a průjmy. Překvapivě není známá optimální dávka kys. askorbové pro lidský organismus, ale nedoporučuje se podávat více než 3 g denně.
Velmi zajímavé sdělení přednesl Prof. Lewis (Detroit, USA), který se zabýval přirozeným vývojem CMT nemoci (progrese slabosti a necitlivosti končetin během života) a problémy spojené s hodnocením efektu studovaných látek. Dosud užívané škály a stupnice pro poškození nervů nejsou většinou dostatečně spolehlivé a citlivé. Doporučil užívat škálu pro CMT neuropatii (CMTNS) se kterou mají dobré zkušenosti a letos publikovali obsáhlý článek na toto téma v americké Neurology v dubnu 2005. Další sdělení přednesl Dr. Berciano (Santander, Španělsko), který se zabýval vývojem deformity nohy u CMT 1A u dětí.
Prezentoval výsledky magnetické rezonance svalů nohy a EMG vyšetření. Zdůraznil závislost deformity na délce nervových vláken a jako příčinu vzniku deformit nohou označil časné atrofie drobných svalů nohy a nikoli svalů bérce. Elektrofyziologické vyšetření u CMT nemoci bylo předmětem bohaté diskuze přítomných elektrofyziologů. Nakonec bylo přijato naše doporučení (Dr. Mazanec) na hodnocení nervů pouze nedominantní horní končetiny (n.ulnaris a n.medianus). Interval sledování byl stanoven na půl roku.
Po skončení diskuze o klinických a elektrofyziologických aspektech sledování CMT 1A pacientů vystoupili hlavní organizátoři konference (Prof. Hughes a Dr. Reillyová z Londýna, Prof. Pareyson z Milána) se základní představou o mezinárodním projektu sledování CMT 1A pacientů při podávání kys. askorbové. Podle jejich návrhu by měl být projekt 3 letý, s podávání jednak studijní látky a jednak placeba. Sledování by bylo samostatné pro dospělé a pro dětské CMT pacienty. Dávka kys. askorbové by měla být maximálně 3 g denně. Jako hlavní cíle sledování byla určena změna CMTNS skóre o 1 bod (doporučil Prof. Lewis), zlepšení svalové síly při dorsální flexi nohy (Prof. Pareyson) a zlepšení parametrů elektrofyziologických (Dr.Young a Prof. de Visserová).
Následně představili jednotliví účastníci své národní CMT protokoly. Nejdále jsou zatím kolegové z Francie (Dr. Dubourghová ze Salpetriére v Paříži), kteří již mají protokol hotový a začínají s náborem pacientů již v květnu 2005. Jejich protokol je však v mnoha ohledech odlišný od ostatních zemí. Holandsko a Německo se hodlá věnovat ve svých projektech pouze dětským CMT pacientům. Itálie předpokládá sledování cca 200 osob a v USA asi 360 dospělých pacientů. Za Českou republiku jsem vystoupil s představou projektu pro dospělé pacienty (asi 80 osob) a dětské pacienty (asi 20 osob). Pacienti budou sledovaní v ČR ve 3-5 centrech po dobu 3 let. Jako hlavní výstup je zlepšení skóre na kompozitní škále CMTNS o 1 stupeň, zlepšení síly izometrické kontrakce při dorsální flexi nohy a zlepšení SNAP a CMAP n.ulnaris.
Do určité míry bylo překvapením, že zajištění protokolu a tedy finančních prostředků je věcí každé země. Nejedná se tedy o společný grant Evropské unie a tedy o společné finanční krytí. Jednotlivé národní protokoly studie jsou samostatné a měly by se pouze sjednotit na základních výstupech tak, aby se závěrečné výsledky z různých zemí daly porovnávat dohromady.
Konference byla zakončená debatou o společných základních výstupech studie a rámcově shodném protokolu sledování. V řadě detailů se však budou národní protokoly lišit a bude nutné formou e-mailu udržovat a upřesňovat další průběh studie. Jako další možnost konzultace byla stanovena konference Peripheral Nerve Society (PNS) v Itálii letos v červenci.
Co z toho pro nás plyne??
Zásadní je poznatek, že k účasti na mezinárodním projektu léčby kys. askorbovou (vitamin C) u CMT1A nás nikdo nenutí. Je pouze naší věcí, do jaké míry bude náš protokol ve shodě s dalšími národními protokoly. Dále je pouze naší věcí, jak si zajistíme finanční krytí této studie.
Z následné pracovní schůzky na Neurologické klinice FN Motol v dubnu 2005 se zdá jako reálné:
- Žádost o 3 letý grant IGA MZd ČR na podzim 2005
- Partnerství sponzora (farmaceutická firma??)
- Nezbytná spolupráce se Společností C-M-T
- Výzkumné záměry FN Motol
Tato zpráva v bulletinu je prvním krokem k informování vás všech členů Společnosti C-M-T o tomto projektu. Rádi bychom vás, kterých by se projekt týkal, oslovili osobním dopisem. Ten by podrobněji vysvětlil detaily sledování s žádostí o vyjádření vašeho zájmu o účast ve studii. Dále bychom oslovili dopisem nebo telefonicky lékaře, kteří by byli ochotni s námi na tomto projektu spolupracovat. Věřím, že způsob realizovat tuto studii najdeme společně, protože neúčast v této studii by byla krokem zpět a znamenala by určitou ztrátu mezinárodní prestiže, kterou se nám všem podařilo za posledních 5 let dosti pracně získat.
As. MUDr. Mazanec Radim, Ph.D.
