V České republice slýcháme, že je zde zdravotní péče na velmi vysoké úrovni, ač v poslední době kvalitu péče na některých místech výrazně ovlivňuje nedostatek lékařů a dalšího zdravotnického personálu. Na úhradu té nejkvalitnější zdravotní péče však často pacienti nemusejí dosáhnout a začíná mnohdy dlouhý boj se zdravotní pojišťovnou o úhradu péče.
Velmi často je tato problematika řešena například v oblasti práv pacientů se vzácnými onemocněními na úhradu specifické péče a léků, v oblasti onkologických pacientů a inovativní léčby, ale také např. v oblasti přiznávání nároku na kompenzační pomůcky či lázeňskou péči a doprovodu na ni.
V některých případech, plynoucích ze zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění zdravotní pojišťovna svým rozhodnutím schvaluje poskytnutí zdravotní služby. Teprve na základě vyhovění žádosti se bude jednat o zdravotní službu hrazenou z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Procesní postup pojišťoven při rozhodování o žádostech se řídí zákonem č. 500/2004 Sb., správním řádem.
Proti rozhodnutí zdravotní pojišťovny lze podat opravný prostředek, odvolání. Odvolání lze podat k odvolacímu orgánu ve lhůtě do 15 dnů ode dne oznámení (doručení) rozhodnutí, a to prostřednictvím orgánu, který o žádosti rozhodoval v prvním stupni, tedy přímo pojišťovně.
Odvolání by mělo napadat výrok rozhodnutí o žádosti, odvolání podané jen proti odůvodnění rozhodnutí je nepřípustné. Do odvolání je potřeba kromě obecných náležitostí odvolání (tj. jméno, příjmení odvolatele, datum narození, příp. číslo pojištěnce, trvalý pobyt, příp. doručovací adresa atd.) uvést, proti kterému rozhodnutí odvolání směřuje, v jakém rozsahu ho napadá a v čem je spatřován rozpor s právními předpisy nebo nesprávnost rozhodnutí či řízení, jež mu předcházelo.
Proti rozhodnutí o odvolání se nelze bohužel dále odvolat, rozhodnutí je pravomocné, jestliže bylo oznámeno (doručeno) odvolateli.
Některé zdravotní pojišťovny mají zřízenu vlastní funkci ombudsmana, obrátit se lze ale i na kancelář veřejného ochránce práv. V poslední době řešila kancelář úspěšně např. stížnost pacienta na zamítnutí doprovodu při lázeňské péči.
Zdravotní pojišťovna je v postavení správního orgánu, proto lze v případě, že osoba vyčerpá opravné prostředky (odvolání), podat také žalobu proti rozhodnutí. Podat ji může ten, kdo tvrdí, že byl zkrácen na svém právu rozhodnutím správního orgánu.
Lucie Marková, Můžeš
