Od srpna 2019 zdravotní pojišťovna (ZP) nehradí tzv. bílý koupelnový program a od prosince 2019 se změnily předpisy ohledně vozíků. Tento článek by měl přinést alespoň základní informace o tom, co a za jakých podmínek hradí ZP a co klient.
TEORIE
Existuje tzv. kategorizační strom pro jednotlivé pomůcky, vozíky jsou ve skupině 07. Vozíky jsou rozděleny do obecných skupin a pro každou skupinu je přesná specifikace, jak má vozík vypadat, kdo jej může předepisovat, jaký musí být zdravotní stav žadatele, aby byly naplněny podmínky pro možnost přidělení vozíků z konkrétní skupiny. Dále je uvedena doba frekvenčního užití, tedy kdy pacient může žádat o nový vozík, je uvedena cena vozíku (bez DPH) a zda se jedná o pomůcku cirkulovatelnou.
Cirkulovatelnost znamená, že vozík je uživateli pouze zapůjčen a zůstává majetkem ZP. Klient, pokud jej již nepotřebuje nebo žádá o následný vozík, musí vozík vracet. Pokud pomůcka není cirkulovatelná, znamená to, že se stává majetkem uživatele a nemusí se vracet. Z toho ale potom vyplývá i fakt, že si veškeré opravy vozíku hradí kompletně sám.
MECHANICKÉ VOZÍKY
Skupina mechanických vozíku (MIV) základních má další tři podskupiny, kdy základní a základní variabilní MIV může předepisovat (vedle obecně předepisujících lékařů odbornosti rehabilitace, neurologie, ortopedie) i praktik, geriatr, diabetolog, pediatr a internista. Úhrada ZP je do 10 435 Kč bez DPH a všechny základní vozíky jsou cirkulovatelné.
MIV odlehčené jsou částečně variabilní, může je předepsat i internista, cena do 17 391 Kč bez DPH a jsou cirkulovatelné.
MIV aktivní v základním provedení do 12 kg, které jsou vysoce přenastavitelné, mají pro předpis podmínku zachované funkce horních končetin a uživatel musí být vysoce aktivní. Zde ZP hradí do 39 130 Kč bez DPH, ale vozík není cirkulovatelný a přechází do majetku uživatele.
MIV dětské jsou ve dvou skupinách: Odlehčené, variabilní, které jsou částečně přenastavitelné, v cenědo 19 130 Kč bez DPH a jsou cirkulovatelné. Dále dětské vozíky aktivní, vysoce přenastavitelné v ceně do 34 783 Kč bez DPH, které nejsou cirkulovatelné a přecházejí do majetku uživatele. Dětské MIV speciální, multifunkční (do 56 522 Kč bez DPH) jsou cirkulovatelné.
Všechny MIV mají frekvenční dobu užití pět let, včetně dětských.
Dále jsou MIV speciální. Sem patří vozíky nadměrné s nosností do 160 kg, s úhradou do 13 043 Kč bez DPH a jsou cirkulovatelné. Ostatní vozíky speciální jednopákové (do 27 826 Kč bez DPH), dvouobručové (do 20 870 Kč bez DPH), vertikalizační (do 52 174 Kč bez DPH) a multifunkční (do 43 478 Kč bez DPH) nejsou cirkulovatelné a přecházejí do majetku uživatele.
Příslušenství k mechanickým vozíkům je hrazeno po dobu pěti let (frekvenční doba užití MIV) v částce 90 % ceny, 10 % si doplácí klient.
Veškeré vozíky, mechanické i elektrické, a příslušenství podléhají schválení revizním lékařem, musí být medicínsky zdůvodněné a současně je třeba medicínsky zdůvodnit, proč pacient nemůže mít finančně méně náročnou pomůcku, protože ZP jako správný hospodář musí mít ke všemu doloženo zdůvodnění a nesmí vynakládat finanční prostředky tam, kde by bylo možné něco ekonomičtějšího.
ELEKTRICKÉ VOZÍKY
Elektrické vozíky (EIV) jsou všechny cirkulovatelné a mají frekvenční dobu užití sedm let. Jsou dělené do tří skupin: převážně interiérové, typ základní (do 65 217 Kč bez DPH) a typ variabilní (do 100 000 Kč bez DPH); převážně exteriérové jako typ variabilní (do 108 696 Kč bez DPH) a typ variabilní s anatomickým sedem (do 123 478 Kč bez DPH). Třetí skupinou jsou EIV speciální, vertikalizační (do 121 739 Kč bez DPH).
Příslušenství k EIV je po schválení revizním lékařem hrazeno ZP z 90 % a 10 % si hradí klient, je na dobu sedmi let a je cirkulovatelné s vozíkem.
U EIV exteriérových je možnost současně předepsat mechanický vozík (k udržení zbytkového svalového potenciálu a mobilizaci funkčních rezerv) včetně příslušenství do finančního limitu 17 391 Kč bez DPH na dobu sedmi let.
PŘÍDAVNÉ POHONY
Přídatný elektropohon k MIV je možno vypsat při kombinaci těžké poruchy funkce HKK a případně trupu nebo s chronickým onemocněním, které neumožňuje zvýšit zátěž a plné využití MIV. Možno předepsat současně s MIV při indikaci udržení zbytkového potenciálu a mobilizaci funkčních rezerv. Přídatný pohon je cirkulovatelný a ZP hradí 90 % ceny. Platí samozřejmě pro typ zařazený v sazebníku.
ZDRAVOTNÍ KOČÁRKY A PODVOZKY PRO SEDACÍ ORTÉZY
Zdravotní kočárky jsou všechny necirkulovatelné, přecházejí do majetku uživatele, mají frekvenční dobu užití tři roky a je možno je předepsat od dvou let věku dítěte. Jsou rozděleny do tří skupin: nepolohovací (do 12 174 Kč bez DPH), částečně polohovací (do 13 913 Kč bez DPH) a plně polohovací (do 26 087 Kč bez DPH).
Kočárky i příslušenství ke zdravotním kočárkům musí být taktéž medicínsky důkladně zdůvodněny, příslušenství v 90 % ceny hradí po souhlasu revizního lékaře ZP a 10 % klient na dobu tří let a není cirkulovatelné.
Podvozky pro sedací ortézy mohou být vypsány vedle výše zmíněných odborností i lékařem ortopedické protetiky, mají frekvenční dobu užití pět let (cena do 18 261 Kč bez DPH) a nejsou cirkulovatelné. Příslušenství, medicínsky zdůvodněné, k podvozkům hradí ZP z 90 % a 10 % hradí uživatel, příslušenství není cirkulovatelné.
PRAXE
Co z uvedeného vyplývá? Na základě zkušeností z více různých pracovišť klade ZP nyní vyšší důraz na opravdu podrobné medicínské zdůvodnění, jinak poukazy vrací neschválené. Při odvolání se výrazněji prodlužuje doba, za jakou pacient může získat vozík. Aktivní vozíčkář, kterému bude schválen aktivní MIV, si veškeré opravy hradí sám. Pokud si opravy hradit nechce, musí mít podle kategorizačního stromu vozík cirkulovatelný, méně aktivní. Zdravotní dětské kočárky jsou všechny necirkulovatelné a veškeré opravy si hradí uživatel, resp. jeho zákonný zástupce. Pacienti, kteří splňují kritéria pro přiznání EIV a splňují kritéria k výpisu i MIV, musí mít mechanický vozík včetně příslušenství, který „se vejde“ do úhrady 17 391 Kč bez DPH včetně příslušenství. Takto jsou nyní nastavena pravidla a uvidíme, co přinese budoucnost.
MUDr. Lia Vašíčková, Můžeš
